Bảo hiểm kết hợp con người là tên của một gói bảo hiểm được sử dụng để bảo vệ một cá nhân hoặc một tập thể trước những rủi ro bất ngờ trong cuộc sống như: Tai nạn, ốm đau, bệnh tật, thai sản… Chương trình bảo hiểm này thường được sử dụng như một chế độ phúc lợi dành cho nhân viên của mình.
Ngoài ra, bạn cũng có thể tự mua nó với tư cách cá nhân hoặc mua cho gia đình của mình.
ĐỐI TƯỢNG BẢO HIỂM
Công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài công tác, học tập tại Việt Nam bao gồm:
– Những người từ 01 tuổi đến 70 tuổi;
– Những người trên 60 tuổi chỉ được nhận bảo hiểm khi tham gia bảo hiểm liên tục ít nhất từ năm 60 tuổi.
MIC không nhận bảo hiểm và không chịu trách nhiệm trả tiền bảo hiểm đối với:
– Những người mắc bệnh thần kinh, tâm thần, phong;
– Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên;
– Những người đang trong thời gian điều trị thương tật, bệnh tật;
PHẠM VI BẢO HIỂM
Người tham gia bảo hiểm có thể chọn tham gia ít nhất hai hoặc cả ba điều kiện bảo hiểm:
– Điều kiện bảo hiểm A: Trường hợp chết do ốm đau, bệnh tật, thai sản
– Điều kiện bảo hiểm B: Trường hợp chết hoặc thương tật thân thể do tai nạn
– Điều kiện bảo hiểm C: Trường hợp nằm viện và/hoặc phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, thai sản.
SỐ TIỀN BẢO HIỂM
Người tham gia bảo hiểm lựa chọn số tiền tham gia bảo hiểm.
Số tiền phổ cập: từ 1.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng/người/năm
Số tiền đặc biệt: từ 20.000.000 đồng đến 50.000.000 đồng/người/năm
GIẢI QUYẾT QUYỂN LỢI BẢO HIỂM
1. Điều kiện bảo hiểm A: Trường hợp chết do ốm đau, bệnh tật, thai sản
1.1. Hiệu lực bảo hiểm: Bảo hiểm có hiệu lực sau 30 (ba mươi) ngày kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực. Đối với các hợp đồng bảo hiểm tái tục mặc nhiên có hiệu lực.
1.2. Quyền lợi của người được bảo hiểm: Trường hợp người được bảo hiểm chết thuộc phạm vi bảo hiểm, MIC trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm;
2. Điều kiện bảo hiểm B: Trường hợp chết hoặc thương tật thân thể do tai nạn
2.1. Hiệu lực bảo hiểm: Bảo hiểm có hiệu lực theo quy định trong hợp đồng bảo hiểm.
2.2. Quyền lợi bảo hiểm
2.2.1 Trường hợp người được bảo hiểm chết thuộc phạm vi bảo hiểm, MIC trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm;
2.2.2 Trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật thân thể thuộc phạm vi bảo hiểm;
2.2.2.1 Số tiền bảo hiểm phổ cập từ 1.000.000₫ đến 20 triệu đồng/người/vụ: MIC trả tiền theo “Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật” của MIC nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm điều kiện B ghi trên Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
2.2.2.2 Số tiền bảo hiểm đặc biệt trên 20 triệu đồng đến 50 triệu đồng/ người/vụ:
MIC trả bảo theo chi phí y tế thực tế, cần thiết, hợp lý và chi phí bồi dưỡng trong thời gian điều trị. Tổng số tiền chi trả không vượt quá số tiền chi trả theo tỷ lệ thương tật quy định trong “Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật” của MIC và số tiền bảo hiểm điều kiện B ghi trên Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Chi phí bồi dưỡng là 0.1% số tiền bảo hiểm/ngày điều trị nội trú hoặc ngoại trú. Số ngày điều trị ngoại trú được xác định theo chỉ định của bác sĩ điều trị/hoặc số ngày nghỉ không đi làm do hậu quả của tai nạn được xác định theo xác nhận của đơn vị công tác, tùy theo trường hợp nào ngắn hơn.
2.2.3 Trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm đã được trả tiền bảo hiểm, trong vòng một (01) năm kể từ ngày xảy ra tai nạn, người được bảo hiểm bị chết do hậu quả của tai nạn đó, MIC trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm với số tiền đã trả cho tai nạn đó.
3. Điều kiện bảo hiểm C: Trường hợp nằm viện và/hoặc phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, thai sản.
3.1 Hiệu lực bảo hiểm hiệu lực bảo hiểm: bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực:
a) Ba mươi (30) ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật:
b) Chín mươi (90) ngày đối với trường hợp: Sảy thai, cần thiết phải nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, điều trị thai sản;
c) Hai trăm bảy mươi (270) ngày đối với trường hợp sinh đẻ;
d) Các hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục mặc nhiên có hiệu lực theo quy định của Hợp đồng bảo hiểm
e) Hợp đồng bảo hiểm tập thể trên 50 thành viên không áp dụng điều kiện được quy định tại điểm a, b, c trên, nhưng được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo quy định sau: nếu người được bảo hiểm phải nằm điều trị ốm đau, bệnh tật trước 30 ngày hoặc thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ trước 270 ngày kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, số tiền bảo hiểm được chi trả sẽ tính theo tỉ lệ giữa số ngày, kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực đến ngày rủi ro được bảo hiểm xảy ra, với 30 ngày hoặc 90 ngày hoặc 270 ngày.
3.2. Quyền lợi bảo hiểm
3.2.1 Số tiền bảo hiểm phổ cập từ 01 triệu đến 20 triệu đồng trên người trên vụ.
a)Trường hợp người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm, MIC trả tiền trợ nằm mỗi ngày 0.5% số tiền bảo hiểm và không quá 60 ngày/năm.
Số ngày chợ cấp nằm viện trong năm được tính liên tục không phụ thuộc vào số lần nằm viện và tối đa không quá 60 ngày/năm bảo hiểm. Trường hợp tham gia bảo hiểm ngắn hạn dưới một năm, quyền lợi bảo sẽ được tính theo tỷ lệ giữa số tháng tham gia bảo hiểm và 12 tháng.
b) Trường hợp người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm, MIC trả tiền trợ cấp phẫu thuật theo “Bảng tỉ lệ trả tiền phẫu thuật” của MIC. Tổng số tiền chi trả cho phẫu thuật không vượt quá số tiền bảo hiểm của điều kiện C quy định trong Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Trong mọi trường hợp, toàn bộ số tiền chi trả cho cả trường hợp nằm viện và phẫu thuật của Người được bảo hiểm sẽ không vượt quá số tiền bảo hiểm điều kiện C quy định trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm.
3.2.2 Số tiền bảo hiểm đặc biệt từ trên 20 triệu đồng đến 50 triệu đồng/người/vụ:
a)Trường hợp người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, MIC sẽ thanh toán các chi phí nằm viện như sau:
Thanh toán các chi phí y tế thực tế, cần thiết và hợp lý phát sinh cho mỗi ngày nằm viện bao gồm các chi phí: điều trị, tiền phòng và tiền ăn, xét nghiệm, X quang, thuốc điều trị, truyền máu, Oxy, dịch truyền, quần áo bệnh viện… nhưng tối đa mỗi ngày không vượt quá giới hạn cho một ngày nằm viện được ghi trên Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm. Tổng số tiền chi ngày nằm viện không vượt quá số tiền bảo hiểm của điều kiện C quy định trên Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Số ngày trả trợ cấp nằm viện trong năm được tính liên tục không phụ thuộc vào số lần nằm viện và tối đa không quá 60 ngày/năm bảo hiểm. Trường hợp tham gia bảo hiểm ngắn hạn dưới một (01) năm, quyền lợi bảo hiểm nói trên sẽ được tính theo tỷ lệ giữa số tháng tham gia bảo hiểm và 12 tháng.
b) Trường hợp người được bảo hiểm phẫu thuật thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, MIC sẽ thanh toán các chi phí phẫu thuật như sau:
Thanh toán các chi phí y tế thực tế, cần thiết và hợp lý phát sinh cho phẫu thuật bao gồm các chi phí hội chuẩn, gây mê, hồi sức, chi phí phẫu thuật, và trường hợp phải mổ lại trong vòng 90 ngày sau ca mổ này nhưng tối đa không vượt quá số tiền chi trả theo tỷ lệ phẫu thuật quy định trong bảng tỉ lệ trả tiền phẫu thuật của MIC. Tổng số tiền chi trả cho phẫu thuật không vượt quá số tiền bảo hiểm của điều kiện C quy định trên Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Trong mọi trường hợp, toàn bộ số tiền chi trả cho cả trường hợp nằm viện và phẫu thuật của người được bảo hiểm sẽ không vượt quá số tiền bảo hiểm điều kiện C quy định trên hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận Bảo hiểm.
3.2.3 Trường hợp nằm viện điều trị bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn, điều trị bằng phương pháp ngoài Tây y, quyền lợi bảo được thanh toán tối đa không vượt quá 50% giới hạn quy định cho một ngày nằm viện tại Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm.
3.2.4 Đối với hợp đồng bảo hiểm tập thể trên 50 thành viên, nếu người được bảo hiểm phải nằm điều trị ốm đau, bệnh tật trước 30 ngày hoặc thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ trước 270 ngày kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, số tiền bảo hiểm được chi trả sẽ tính theo tỉ lệ giữa số ngày, kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực đến ngày rủi ro được bảo hiểm xảy ra, với 30 ngày hoặc 90 ngày hoặc 270 ngày.
HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG
Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng hoặc người được ủy quyền phải gửi cho MIC các giấy tờ sau đây:
- Giấy yêu cầu trả tiền theo mẫu của MIC;
- Hợp đồng bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người được bảo hiểm;
- Các chứng từ khám chữa bệnh, bao gồm: y bạ, giấy khám, giấy nhập viện, giấy ra viện, phiếu thanh toán ra viện, đơn thuốc, phiếu mổ, phiếu đọc X quang, phim chụp X quang nếu có… những chứng từ này phải có tên bác sĩ, người điều trị, loại bệnh, chi tiết các mục điều trị và ngày điều trị, có dấu của bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh. Đơn thuốc phải kê tên thuốc rõ ràng, có dấu của hiệu thuốc.
- Các hóa đơn thể hiện toàn bộ chi phí thực tế và hợp lý, hợp lệ để khám chữa bệnh và điều trị…. các hóa đơn này là hóa đơn hợp pháp do Bộ Tài chính quy định để làm căn cứ xét trả tiền bảo hiểm.
- Bản sao bằng lái xe máy/ ô tô ( trường hợp tai nạn phát sinh khi người điều khiển đang điều khiển xe máy/ ô tô).
- Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật.
- Giấy chứng tử ( trong trường hợp người được bảo hiểm tử vong)
- Trường hợp người thụ hưởng là người thừa kế hợp pháp phải có thêm giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. Trường hợp người thụ hưởng bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận số tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp.
