Chương trình MIC CARE gồm 05 gói bảo hiểm (Đồng, Bạc, Vàng, Bạch Kim, Kim Cương) giúp bạn và gia đình có một sức khỏe tốt, nâng cao chất lượng cũng như giá trị cuộc sống.
ĐỐI TƯỢNG BẢO HIỂM
Công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài công tác, học tập tại Việt Nam độ tuổi từ 15 ngày tuổi tới 65 tuổi và tái tục đến 70 tuổi, loại trừ:
– Những người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh/hội chứng down, tự kỷ
– Người bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên
– Người bị ung thư, người đang trong quá trình điều trị bệnh tật, thương tật. Điều kiện này chỉ áp dụng với các trường hợp tham gia bảo hiểm năm đầu tiên
PHẠM VI BẢO HIỂM
– MIC bảo hiểm trong trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn, biến chứng thai sản, sinh con xảy ra trong thời hạn bảo hiểm phải nằm viện điều trị nội trú, phẫu thuật nội trú hoặc điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế.
Người tham gia bảo hiểm tham gia điều khoản bảo hiểm chính và có thể chọn tham gia các điều khoản bổ sung.
Điều khoản bảo hiểm chính gồm:
– Tử vong/thương tật vĩnh viễn do tai nạn;
– Chi phí y tế do tai nạn;
– Chi phí y tế điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật, biến chứng thai sản.
Điều khoản bảo hiểm bổ sung bao gồm:
– ĐKBS 01: Điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật
– ĐKBS 02: Quyền lợi nha khoa
– ĐKBS 03: Quyền lợi thai sản
– ĐKBS 04: Tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn không do nguyên nhân tai nạn
SỐ TIỀN BẢO HIỂM
Chương trình MIC CARE gồm 05 gói bảo hiểm (Đồng, Bạc, Vàng, Bạch Kim, Kim Cương) cụ thể:
+ Chương trình Đồng: Mức trách nhiệm lên tới 100.000.000 đồng; Quyền lợi cho chi phí y tế lên tới 1,750,000/ngày; Phí bảo hiểm từ 760,000 đồng.
+ Chương trình Bạc: Mức trách nhiệm lên tới 200.000.000 đồng; Quyền lợi cho chi phí y tế lên tới 2,500,000/ngày; Phí bảo hiểm từ 1,140,000 đồng.
+ Chương trình Vàng: Mức trách nhiệm lên tới 300.000.000 đồng; Quyền lợi cho chi phí y tế lên tới 5,000,000/ngày; Phí bảo hiểm từ 2,170,000 đồng
+ Chương trình Bạch Kim: Mức trách nhiệm lên tới 500.000.000 đồng; Quyền lợi cho chi phí y tế lên tới 7,500,000/ngày; Phí bảo hiểm từ 3,303,000 đồng
+ Chương trình Kim Cương: Mức trách nhiệm lên tới 1.000.000.000 đồng; Quyền lợi cho chi phí y tế lên tới 10,000,000/ngày; Phí bảo hiểm từ 4,744,000 đồng
GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM
– Trường hợp người được bảo hiểm là trẻ em từ 15 (mười lăm) ngày tuổi đến 3 (ba) tuổi, áp dụng đồng chi trả 70:30 (MIC chi trả 70%) đối với các chi phí y tế thuộc phạm vi bảo hiểm tại các cơ sở y tế tư nhân, cơ sở y tế quốc tế và tại các khoa điều trị tự nguyện, khoa dịch vụ, khoa quốc tế tại các bệnh viện công lập.
– Các quyền lợi được liệt kê sau đây có thể được bán độc lập hoặc kết hợp theo biểu phí quy định.
1. Quyền lợi điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật hoặc biến chứng thai sản
Quyền lợi bảo hiểm này bảo hiểm cho trường hợp ốm đau, bệnh tật, hoặc biến chứng thai sản xảy ra trong thời hạn bảo hiểm khiến cho Người được bảo hiểm phải nằm viện để điều trị nội trú, điều trị trong ngày hoặc phẫu thuật tại bệnh viện.
Dưới đây là chi tiết những quyền lợi được bảo hiểm theo điều kiện này.
1.1. Chi phí y tế
Trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị nội trú, điều trị trong ngày, điều trị cấp cứu (với điều kiện có phát sinh chi phí giường bệnh) do ốm đau, bệnh tật hoặc biến chứng thai sản MIC sẽ chi trả các chi phí y tế cần thiết và chi phí hợp lý và hợp lệ nhưng tối đa không quá giới hạn phụ cho mỗi ngày điều trị được quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Các chi phí được chi trả bao gồm nhưng không giới hạn: Chi phí điều trị, tiền phòng và giường, tiền ăn theo tiêu chuẩn điều trị nội trú của bệnh viện (nếu có), chi phí xét nghiệm, hoặc các phương pháp chuẩn đoán hình ảnh như X-quang, MRI, CT, PET, siêu âm, nội soi (các xét nghiệm này phải do Bác sỹ chỉ định là biện pháp cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh và phải là một phần của chi phí điều trị nằm viện), thuốc điều trị, truyền máu, ô xy, huyết thanh, quần áo bệnh viện và các chi phí y tế liên quan.
Tổng số ngày điều trị theo quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm và tổng số tiền không vượt quá số tiền bảo hiểm quy định của quyền lợi nội trú.
1.2. Chi phí phẫu thuật
MIC sẽ chi trả các chi phí y tế liên quan đến một ca phẫu thuật nội trú hoặc phẫu thuật trong ngày, bao gồm chi phí thuốc men, vật tư tiêu hao, các thiết bị cần thiết không nằm trong điểm loại trừ, các thủ thuật, phòng mổ, phẫu thuật viên, các chi phí gây mê và các chi phí thông thường cho các chuẩn đoán trước khi mổ và hồi sức khi mổ, chi phí tái mổ. Chi phí phẫu thuật không bao gồm các thủ thuật chuẩn đoán bệnh.
1.3. Khám trước khi nhập viện
MIC chi trả cho một lần khám bao gồm các chi phí khám, chuẩn đoán, xét nghiệm cần thiết và liên quan trực tiếp đến bệnh hoặc thương tật của Người được bảo hiểm cần thực hiện để điều trị năm viện ngay sau đó và những chuẩn đoán này là cơ sở trực tiếp để Bác sỹ kết luận việc điều trị nằm viện là cần thiết. Việc khám, chuẩn đoán như vậy không vượt quá 30 ngày trước khi nhập viện điều trị.
1.4. Điều trị sau xuất viện
MIC sẽ chi trả cho một lần khám, điều trị sau khi xuất viện theo chỉ định của Bác sĩ cho Người được bảo hiểm và lần khám, điều trị này có liên quan trực tiếp đến đợt điều trị nội trú trước đó. Các chi phí bao gồm chi phí khám, xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và thuốc phát sinh trong 30 ngày kể từ ngày Người được bảo hiểm xuất viện.
1.5. Y tế chăm sóc tại nhà
MIC sẽ chi trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp cho Người được bảo hiểm được hưởng ngay sau khi rời bệnh viện tại nơi ở của Người được bảo hiểm, thực hiện theo chỉ định của Bác sĩ điều trị trong vòng 30 ngày kể từ ngày xuất viện với điều kiện Người được bảo hiểm đã phải điều trị nội trú tối thiểu 07 (bảy) ngày và tối đa không quá số ngày quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
1.6. Trợ cấp bệnh viện công lập
MIC sẽ chi trả số tiền ghi trên Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm cho mỗi ngày nằm viện điều trị nội trú qua đêm tại các bệnh viện công lập, số ngày chi trả tối đa trong suốt thời hạn bảo hiểm quyền lợi chi phí tại điểm 1.1.
1.7. Dịch vụ xe cấp cứu
MIC sẽ chi trả chi phí cho dịch vụ vận chuyển cấp cứu trong lãnh thổ Việt Nam theo giới hạn được quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
1.8. Phục hồi chức năng
MIC sẽ chi trả chi phí phục hồi chức năng tại chuyên khoa phục hồi chức năng tại các bệnh viện theo số tiền bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
1.9. Trợ cấp sau tử vong
Trường hợp người được bảo hiểm bị tử vong do ốm đau, bệnh tật, biến chứng thai sản thuộc phạm vi bảo hiểm, MIC sẽ chi trả khoản trợ cấp theo số tiền bảo hiểm cho con cái, bố mẹ, người thân của Người được bảo hiểm theo quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
2. Quyền lợi tai nạn
2.1. Tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn
Trường hợp người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm và trong thời hạn bảo hiểm, MIC chi trả 100% số tiền bảo hiểm ghi trên Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Danh mục thương tật toàn bộ vĩnh viễn được liệt kê tại Phụ lục của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
2.2. Thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn
Trường hợp Người được bảo hiểm thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn, MIC sẽ chi trả quyền lợi bảo hiểm căn cứ vào tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho thương tật bộ phận vĩnh viễn được liệt kê tại Phụ lục của Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
Trường hợp Người được bảo hiểm thường tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn đã được MIC giải quyết quyền lợi bảo hiểm, trong thời hạn bảo hiểm Người được bảo hiểm tử vong hoặc tỉ lệ thương tật tăng thêm do tai nạn đó, MIC sẽ chi trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm phải trả cho từng trường hợp này với số tiền đã trả trước đó.
2.3. Quyền lợi tai nạn mở rộng
Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong/thương tật vĩnh viễn do tai nạn xảy ra khi đang di chuyển trên các chuyến bay thường lệ, phương tiện giao thông công cộng với tư cách là hành khách có mua vé, MIC sẽ chi trả thêm số tiền bảo hiểm theo quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm cho quyền lợi bảo hiểm này với điều kiện Người được bảo hiểm phải đóng thêm phí bảo hiểm.
3. Quyền lợi chi phí y tế do tai nạn
Trường hợp người được bảo hiểm phải điều trị do tai nạn MIC sẽ chi trả các chi phí y tế cần thiết và các chi phí y tế hợp lý và hợp lệ nhưng tối đa không vượt quá số tiền bảo hiểm được quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
4. Quyền lợi về điều trị ngoại trú
Quyền lợi bảo hiểm này chi trả trong trường hợp Người được bảo hiểm phải điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật.
Dưới đây là chi tiết những quyền lợi được bảo hiểm theo điều kiện này
4.1 Chi phí y tế điều trị ngoại trú
MIC sẽ chi trả cho Người được bảo hiểm theo số tiền bảo hiểm được quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm các chi phí y tế cần thiết và các chi phí y tế hợp lý và hợp lệ cho điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật trong thời hạn bảo hiểm.
4.2 Vật lý trị liệu
MIC sẽ chi trả cho Người được bảo hiểm đến số tiền bảo hiểm được quy định trong Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm chi phí điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu do Bác sĩ chỉ định.
5. Quyền lợi thai sản
Người được bảo hiểm tử 18 tuổi trở lên
Đối với biến chứng thai sản: ngoài việc được hưởng theo Quyền lợi bảo hiểm thai sản, Người được bảo hiểm sẽ được hưởng thêm quyền lợi tối đa thuộc phạm vi bảo hiểm theo Quyền lợi điều trị nội trú.
Người được bảo hiểm sinh con, biến chứng thai sản sau thời gian chờ áp dụng đồng chi trả 70:30 (MIC trả 70%) đối với các chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm tại các cơ sở y tế tư nhân, cơ sở y tế quốc tế và tại các khoa điều trị tự nguyện, khoa dịch vụ, khoa quốc tế tại các bệnh viện công lập.
5.1. Biến chứng thai sản và sinh khó
MIC sẽ chi trả các chi phí phát sinh do các biến chứng thai sản trong quá trình mang thai. Biến chứng thai sản bao gồm các trường hợp sau:
– Sảy thai hoặc thai nhi chết trong tử cung
– Mang thai trứng nước;
– Thai ngoài tử cung;
– Băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản, sản giật;
– Sót nhau thai trong tử cung sau sinh;
– Bỏ thai do điều trị bao gồm các trường hợp phá thai do các bệnh di truyền, dị tật bẩm sinh của thai nhi hoặc phải bỏ thai để bảo vệ tính mạng người mẹ;
– Dọa sinh non từ tuần 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ;
– Biến chứng của các nguyên nhân khac.
5.2. Sinh thường và sinh mổ
MIC sẽ chi trả các chi phí phát sinh cho việc sinh thường hoặc sinh mổ bao gồm các chi phí: đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, Bác sỹ chuyên khoa, chăm sóc mẹ trước và sau sinh tại bệnh viện, chi phí may thẩm mỹ đường rạch. Thủ thuật sinh mổ chỉ được bảo hiểm nếu do Bác sỹ chỉ định là cần thiết cho ca sinh đó, không bao gồm việc sinh mổ theo yêu cầu (hoặc phải mổ lại do việc yêu cầu mổ trước đó).
6. Quyền lợi nha khoa
MIC sẽ chi trả cho Người được bảo hiểm chi phí điều trị răng bệnh lý bao gồm:
– Khám và chuẩn đoán bệnh;
– Trám răng bằng các chất liệu thông thường;
– Nhổ răng bệnh lý;
– Lấy u vôi răng (lấy vôi răng sâu dưới nướu);
– Phẫu thuật cắt chóp răng;
– Chữa tủy răng;
– Điều trị viêm nướu, viêm nha chu;
MIC chỉ bồi thường các chi phí khám, điều trị răng hợp lý, hợp lệ tại các phòng khám trong hệ thống bảo lãnh của MIC và các bệnh viện hoặc đồng hợp pháp trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam.
7. Quyền lợi tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn không do nguyên nhân tai nạn
Trường hợp người được bảo hiểm tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn không phải do nguyên nhân tai nạn và không thuộc các điểm loại trừ, MIC chi trả 100% số tiền bảo hiểm thuộc quyền lợi bảo hiểm này được ghi trên Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG
Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng phải gửi cho MIC các giấy tờ sau
1. Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu MIC;
2. Giấy chứng nhận bảo hiểm;
3. Trong trường hợp tai nạn cần bổ sung các chứng từ sau:
– Tai nạn sinh hoạt: Biên bản tai nạn tóm tắt quá trình tai nạn có xác nhận thông tin của người chứng kiến và/hoặc cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương và/hoặc công an nơi xảy ra tai nạn (bản gốc hoặc bản sao có công chứng);
– Tai nạn lao động: Biên bản tai nạn lao động có xác nhận của cơ quan nơi Người được bảo hiểm đang công tác và/hoặc cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương và/hoặc công an nơi xảy ra tai nạn (bản gốc);
– Tai nạn giao thông:
* Biên bản tường trình tai nạn có xác nhận của người làm chứng hoặc của công an nơi xảy ra tai nạn trong trường hợp có sự tham gia của công an;
* Biên bản kết luận của cơ quan điều tra và/hoặc cơ quan có thẩm quyền trong trường hợp thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc tử vong;
* Giấy phép lái xe, Giấy đăng ký xe trong trường hợp khi đang điều khiển phương tiện yêu cầu các chứng từ này theo quy định của Pháp luật.
4. Giấy chứng thương hoặc chứng từ xác nhận tỷ lệ thương tật vĩnh viễn của Hội đồng giám định y khoa trong trường hợp thương tật vĩnh viễn;
5. Các chứng từ liên quan đến việc điều trị
Đơn thuốc, sổ khám bệnh, giấy ra viện, phiếu điều trị, phiếu chỉ định xét nghiệm, kết quả xét nghiệm hoặc phiếu chụp liên quan, Giấy chứng nhận phẫu thuật/phiếu mổ (trong trường hợp phẫu thuật). Trường hợp không cung cấp được bản chính, có thể cung cấp bản phô tô có xác nhận sao y. Trong mọi trường hợp, MIC có quyền yêu cầu cung cấp bản chính để kiểm tra.
6. Chứng từ liên quan đến thanh toán y tế
Hóa đơn tài chính, biên lai, phiếu thu theo quy định của Bộ tài chính, Tổng cục Thuế và bảng kê chi tiết kèm theo. Các giấy tờ trên phải là bản gốc và sẽ thuộc sở hữu của MIC sau khi khiếu nại đã được giải quyết. Hóa đơn mua thuốc/điều trị phải được xuất trong vòng 30 ngày kể từ ngày kê đơn thuốc/điều trị và thể hiện số lượng thuốc đúng theo đơn thuốc Bác sỹ điều trị. MIC không chấp nhận các phiếu thu/biên lai bán lẻ cộng gộp cho mỗi hồ sơ yêu cầu bồi thường.
7. Trường hợp tử vong cần bổ sung:
– Giấy chứng tử;
– Hồ sơ bệnh án trước khi tử vong (nếu có);
– Xác nhận quyền thừa kế hợp pháp, di chúc (nếu có);
Các chứng từ trên phải là bản gốc hoặc bản sao công chứng.
Giấy tờ, tài liệu khác có liên quan đến việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo yêu cầu của MIC phù hợp với quy định của Quy tắc bảo hiểm và của pháp luật.
