Là hình thức bảo hiểm cho trách nhiệm pháp lý mà Người được bảo hiểm phải bồi thường do việc vi phạm trách nhiệm nghề nghiệp trong khi Người được bảo hiểm có hành động sơ suất, sai sót hoặc thiếu sót mà Người được bảo hiểm phạm phải hoặc bị cáo buộc phạm phải.
ĐỐI TƯỢNG BẢO HIỂM
Đối tượng bảo hiểm là cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép hoạt động khám chữa bệnh tại Việt Nam và cung cấp dịch vụ khám bệnh chữa bệnh và được nêu tại mục Người được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm và hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm.
Người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là người trong biên chế, người có hợp đồng lao động hoặc người được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mời từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến hỗ trợ chuyên môn được kê khai tại danh sách người hành nghề tại cơ sở người được bảo hiểm.Và là người được cấp chứng chỉ hành nghề, thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.
PHẠM VI BẢO HIỂM
Khi một khiếu nại yêu cầu bồi thường bằng văn bản có liên quan đến một sự cố y khoa do Người được bảo hiểm thực hiện, được gửi đến Người được bảo hiểm nhằm chống lại Người được bảo hiểm và Người hành nghề tại cơ sở của Người được bảo hiểm.
Một sự cố y khoa nghĩa là bất kỳ tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh dẫn đến hoặc có thể dẫn đến thương tật thân thể hoặc tử vong cho bệnh nhân. Các chi phí và phí tổn sẽ chỉ bao gồm số tiền phải trả cho chi phí thuê luật sư, chi phí tòa án và các chi phí pháp lý khác có liên quan tới việc điều tra, sửa đổi, giải quyết hoặc bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp đối với khiếu nại. Tất cả các chi phí khác, bao gồm nhưng không giới hạn mọi chi phí liên quan đến hội đồng chuyên môn để xác định có hay không có sai sót chuyên môn, kỹ thuật ngoài hoặc trước tố tụng tòa án hoặc trọng tài, không phải là chi phí và phí tổn được MIC bồi thường.
SỐ TIỀN BẢO HIỂM
– Hạn mức trách nhiệm bồi thường/vụ là trách nhiệm bồi thường của MIC cho toàn bộ chi phí bồi thường và các phí tổn chi trả cho một hoặc nhiều người khiếu kiện đối với một sự cố. Tất cả những khiếu nại phát sinh từ một nguyên nhân chung nhưng gây ra thương tật thân thể của nhiều hơn một bệnh nhân được lập để chống lại nhiều hơm một Người được bảo hiểm cùng liên quan đến một tổn thất sẽ được xem xét như một khiếu nại.
– Tổng hạn mức trách nhiệm bồi thường là trách nhiệm bồi thường của MIC cho toàn bộ chi phí bồi thường và các phí tổn chi trả đối với toàn bộ khiếu nại được lập trong thời hạn bảo hiểm sẽ không vượt quá tổng hạn mức bối thường nêu trong HĐBH và/hoặc GCNBH.
Người tham gia bảo hiểm có thể lựa chọn Hạn mức trách nhiệm dưới 300,000,000VNĐ/vụ khiếu nại; Tổng hạn mức trách nhiệm tối đa 5,000,000,000VNĐ/tổng số vụ khiếu nại trong 1 năm bảo hiểm bao gồm cả chi phí, phí tổn giải quyết/bào chữa khiếu nại.
Phí bảo hiểm (bao gồm VAT)={tỷ lệ phí x tổng hạn mức trách nhiệm 1 năm + phụ phí/người x số người hành nghề tại cơ sở}x hệ số điều chỉnh.
Ví dụ: Bác sỹ, y sỹ bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tham gia bảo hiểm với hạn mức trách nhiệm là 500 triệu/vụ; Tổng hạn mức trách nhiệm là 1 tỷ; Số người tham gia bảo hiểm 100 người được tính như sau:
=(1.31%*1,000,000,000+107,000*100)*1=23,800,000VNĐ
(hệ số điều chỉnh của bác sỹ, y sỹ là: 1; Hộ sinh viên: 0.8; Điều dưỡng viên, kỹ thuật viên: 0.6; Lương y: 0.5)
GIẢI QUYẾT QUYỂN LỢI BẢO HIỂM
- Người được bảo hiểm phải thực hiện tất cả các biện pháp hợp lý nhằm đề phòng và giảm thiểu thương tật, bệnh tật, tổn thất hoặc thiệt hại có thể dẫn đến một khiếu nại thuộc phạm vi bảo hiểm.
- Trong trường hợp xảy ra bất kỳ sự kiện hoặc tình huống nào có thể dẫn đến một khiếu nại được bồi thường, Người được bảo hiểm phải thông báo ngay lập tức bằng văn bản cho MIC. Việc thông báo phải được thực hiện trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được khiếu nại chống lại Người được bảo hiểm và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở của Người được bảo hiểm. Bất cứ khiếu nại nào phát sinh từ các sự kiện hoặc tình huống nêu trên thuộc phạm vi bảo hiểm, được lập trong vòng 36 tháng kể từ ngày hết hạn nêu tại hợp đồng bảo hiểm và hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm sẽ được coi như là đã được lập trong thời hạn hiệu lực bảo hiểm.
- Người được bảo hiểm không được thừa nhận trách nhiệm hoặc giải quyết hoặc thực hiện hứa hẹn việc thanh toán bất kỳ khoản tiền nào liên quan đến bất cứ khiếu nại nào có thể được coi như khoản bồi thường bảo hiểm, hoặc chi trả bất cứ chi phí, phí tổn nào liên quan đến khiếu nại, khi chưa có sự chấp thuận bằng văn bản của MIC. MIC được phép tiếp quản và kiểm soát trên danh nghĩa của người được bảo hiểm, việc bào chữa và/hoặc giải quyết bất kỳ khiếu nại nào nêu trên và cũng vì mục đích đó Người được bảo hiểm phải cung cấp toàn bộ thông tin và hỗ trợ được MIC yêu cầu một cách hợp lý.
MIC không được giải quyết bất kỳ khiếu nại nào khi không có sự chấp thuận của người được bảo hiểm. Tuy nhiên, nếu Người được bảo hiểm từ chối chấp thuận cách thức giải quyết khiếu nại theo đề nghị của MIC và tiếp tục tranh luận hoặc tiến hành bất kỳ thủ tục pháp lý nào, thì trách nhiệm của MIC sẽ không vượt quá số tiền mà lẽ ra đã có thể được giải quyết để chi trả cho khiếu nại cộng với chi phí và các phí tổn đã phát sinh với sự đồng ý của MIC cho đến ngày Người được bảo hiểm từ chối việc giải quyết mà MIC đưa ra.
- MIC có thể bồi thường cho người được bảo hiểm cho tới hạn mức bồi thường đối với bất kỳ sự cố nào hoặc bất cứ số tiền nào nhỏ hơn cho khiếu nại hoặc những khiếu nại liên quan đến sự cố đó để khiếu nại được giải quyết và MIC sẽ không phải chịu thêm bất kỳ trách nhiệm nào về sự cố đó ngoại trừ việc thanh toán chi phí và phí tổn pháp lý đã phát sinh trước khi thanh toán số tiền bồi thường.
- Nếu tại thời điểm xảy ra bất kỳ sự cố hoặc khiếu nại, có bất kỳ một hợp đồng bảo hiểm nào khác tồn tại độc lập bảo hiểm cho Người được bảo hiểm hoặc được thực hiện bởi hoặc trên danh nghĩa của Người được bảo hiểm cũng bảo hiểm cho sự cố hoặc khiếu nại đó, MIC sẽ không có trách nhiệm phải bồi thường cho người được bảo hiểm đối với sự cố hoặc khiếu nại đó ngoại trừ số tiền vượt quá nằm ngoài số tiền lẽ ra phải được thanh toán theo hợp đồng bảo hiểm khác đó cho dù hợp đồng bảo hiểm này có hiệu lực hay không
- Người được bảo hiểm và bất kỳ thời điểm nào phải:
- a) Duy trì việc lập hồ sơ mô tả chính xác toàn bộ những dịch vụ chuyên môn nhằm đảm bảo tính sẵn có cho việc kiểm tra và sử dụng bởi MIC hoặc người đại diện hợp pháp của MIC cho tới mức độ mà chúng liên quan đến bất kỳ khiếu nại nào;
- b) Cung cấp cho MIC hoặc người đại diện hợp pháp của MIC những thông tin hỗ trợ và những bản báo cáo khi MIC yêu cầu, và
- c) Bằng chi phí của mình hỗ trợ trong quá trình bào chữa bất cứ khiếu nại nào.
- Việc tuân thủ và thực hiện các điều kiện, điều khoản trong mức độ liên quan đến bất kỳ việc gì phải thực hiện hoặc phải tuân thủ bởi Người được bảo hiểm cũng như tính xác thực của các lời khai của Bên mua bảo hiểm và Người được bảo hiểm trong bản giấy yêu cầu bảo hiểm (đính kèm và là cơ sở pháp lý của hợp đồng này) sẽ là những điều kiện tiên quyết đối với bất kỳ trách nhiệm bồi thường nào của MIC.
- Trong trường hợp phất phát sinh bất kỳ tranh chấp nào giữa người được bảo hiểm và MIC thì những tranh chấp đó sẽ được phán xử theo luật pháp của quốc gia nêu trong giấy chứng nhận bảo hiểm và hoặc hợp đồng bảo hiểm và do vậy, chỉ có những tòa án thuộc quốc gia này mới có quyền tài phán đối với bất kỳ tranh chấp nào phát sinh.
- Các bên thỏa thuận rằng nếu bất kỳ khoản thanh toán nào được MIC chi trả cho bất kỳ khiếu nại nào thuộc trách nhiệm bảo hiểm, MIC được quyền kế thừa toàn bộ quyền lợi của Người được bảo hiểm trong việc truy đòi một bên thứ ba gây ra khiếu nại đó.
- Nếu người được bảo hiểm lập bất kỳ khiếu nại nào với mục đích lừa đảo hoặc không trung thực, trên phương diện số tiền đòi bồi thường hoặc bất cứ yếu tố nào khác Người được bảo hiểm sẽ mất quyền lợi được đòi bồi thường về toàn bộ những khiếu nại.
- Quy tắc bảo hiểm này sẽ không áp dụng liên quan đến bất cứ loại hình bảo hiểm nào khác và sẽ chi bồi thường cho những tổn thất trong trường hợp Người được bảo hiểm không thể thu hồi bồi thường theo bất cứ kỳ hợp đồng bảo hiểm nào khác.
- Số tiền bảo hiểm được giới hạn đối với:
- a) Khoản tiền bồi thường phát sinh từ phán quyết của một Tòa án có thẩm quyền tại phạm vi lãnh thổ địa lý nêu trong giấy chứng nhận bảo hiểm vào hoặc hợp đồng bảo hiểm.
- b) Chi phí, phí tổn và các lệ phí pháp lý khác phát sinh trong phạm vi lãnh thổ nêu trong giấy chứng nhận bảo hiểm và hoặc hợp đồng bảo hiểm.
- Trong trường hợp không có quy định pháp lý liên quan đến việc chấm dứt hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm có thể được chấm dứt bởi bên mua bảo hiểm và bất kỳ thời điểm nào bằng cách gửi văn bản thông báo cho MIC. Hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm cũng có thể được chấm dứt bởi MIC hoặc đại diện hợp pháp của MIC bằng cách gửi văn bản thông báo cho bên mua bảo hiểm theo địa chỉ của bên mua bảo hiểm nêu trong hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm, trong đó nêu rõ hiệu lực bảo hiểm sẽ chấm dứt không muộn hơn 30 ngày kể từ ngày thông báo được gửi đi và/hoặc một ngày cụ thể nêu trong văn bản thông báo.
- Nếu hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm bị chấm dứt bởi bên mua bảo hiểm MIC sẽ hoàn phí lại cho bên mua bảo hiểm một phần khoản phí bảo hiểm được tính toán trên cơ sở áp dụng tỉ lệ ngắn hạn của MIC.
Nếu hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm bị chấm dứt bởi MIC hoặc người đại diện hợp pháp của MIC bởi một lý do nào đó ngoài lý do bên mua bảo hiểm không thanh toán phí bảo hiểm hoặc vi phạm hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm, MIC sẽ hoàn lại cho bên mua bảo hiểm một phần phí bảo hiểm trên cơ sở tính toán lại tỉ lệ giữa thời hạn bảo hiểm còn lại và tổng thời hạn bảo hiểm.
- Nếu quy định về việc chấm dứt hợp đồng bảo hiểm và/hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm không phù hợp với quy định pháp luật điều chỉnh hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm thì việc chấm dứt hợp đồng sẽ được điều chỉnh theo quy định của pháp luật có liên quan.
HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG
Khi có tổn thất xảy ra người được bảo hiểm hoặc những người có liên quan phải thông báo cho MIC. Sau khi nhận được thông báo MIC sẽ:
Giám định sơ bộ:
– Tự giám định (đối với những tổn thất nhỏ, đơn giản).
– Thuê giám định (đối với những tổn thất nghiêm trọng hoặc khi người được bảo hiểm yêu cầu).
Hướng dẫn thu thập hồ sơ bồi thường:
– Thông báo sự kiện bảo hiểm và yêu cầu bồi thường đối với khám bệnh, chữa bệnh;
– Đơn yêu cầu bồi thường của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Kết luận của hội đồng chuyên môn. Trường hợp không có kết luận của hội đồng chuyên môn thì phải có hồ sơ, chứng từ y tế chứng minh nguyên nhân sự kiện bảo hiểm;
– Bản sao hồ sơ bệnh án và các chứng từ có liên quan để làm căn cứ trả tiền bảo hiểm.
